La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) constituye un grave problema de salud pública, pues el curso de los pacientes hospitalizados ya sea por indicación médica o quirúrgica.

Existen dos padecimientos estrictamente relacionados: trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP); esta enfermedad es la primera causa de muerte prevenible en el paciente hospitalizado, la segunda, de prolongación de la estancia hospitalaria y con frecuencia una de las principales razones de reingreso.

Su complicación más grave es la muerte, pero también puede ser generadora de hipertensión pulmonar, síndrome posflebítico y tromboembolismo recurrente. Puede presentarse en cualquier ambiente, pero más de la mitad de los casos suceden en pacientes que están o han estado hospitalizados recientemente. De hecho, en Estados unidos la trombosis ocasiona más muertes que el SIDA, el cáncer de mama, de próstata y accidentes vehiculares juntos.

En el ambiente hospitalario aumenta el riesgo que los pacientes disminuyan su movilidad a causa del reposo por enfermedad médica ó que serán sometidos a cirugía; pero al mismo tiempo podría ser el escenario ideal para la estratificación del riesgo de los pacientes y prevenir la presentación de trombosis venosa y sus complicaciones; para ello es necesario que el personal médico y paramédico sea conciente de este riesgo, tenga conocimiento sobre los factores de riesgo y los métodos de prevención. Con o sin EP, la ETV puede causar un gran impacto en la salud.

Qué es la Enfermedad Tromboembólica Venosa?
Es la ocupación de la luz de las venas por un trombo. Si éste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeños y obstruir el flujo sanguíneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia de pulmón. Además, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre se estanca. La pierna aumenta de tamaño y la piel puede llegar a ulcerarse. La piel de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse, y a este proceso se le denomina síndrome postrombótico.

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) está constituida por dos patologías principales: la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP).

Factores de riesgo:
Si el paciente presenta, entre otros, uno de estos factores de riesgo el médico considerará la posibilidad de iniciar tromboprofilaxis:
• Inmovilización prolongada o reposo prolongado en cama
• Cirugía reciente especialmente cirugía de la cadera ó de rodilla
• Edad mayor a 40 años
• Obesidad
• Consumo de anticonceptivos y Terapia de Reemplazo hormonal
• Cáncer
• Puerperio.

Estadísticas en el nivel de prevención
En Colombia el estudio ENDORSE demostró que de 761 pacientes el 49% se encontraba en riesgo de tromboembolismo venoso (40% pacientes médicos y 72% quirúrgicos), sin embargo se encontraban sin tromboprofilaxis el 36% de los pacientes médicos y el 51% de los pacientes quirúrgicos. La prevención de la trombosis venosa profunda o bien su tratamiento inmediato ayudas a evitar complicaciones e incluso la muerte por este padecimiento.

Formas de Prevención y Tratamiento
Se busca detectar a los pacientes con riesgo de sufrir una enfermedad tromboembólica y poner en marcha un tratamiento que previene que la sangre tienda a coagularse en las venas. Estos medicamentos son llamados anticoagulantes y logran estabilizar el trombo y evitar su segmentación. Cuando se trata de trombosis venosa profunda previenen que se produzca embolia pulmonar, y en situaciones de embolia pulmonar impiden su desarrollo. Existen dos clases de anticoagulantes: orales e inyectables.

Así mismo, y dependiendo del caso, se puede hacer que el paciente deambule precozmente y salga de su estado de inmovilidad lo más pronto posible como una medida adicional a la terapia tromboprofiláctica, además de otras prevenciones que ayuden al retorno venoso, como elevar los pies y utilizar distintos tipos de vendajes. También existen métodos mecánicos que pueden hacer movilizar la sangre cuando el paciente está en reposo durante un tiempo prolongado.

Que estadísticas se conocen?
La incidencia de TVP va de 1 caso por cada 10,000 adultos jóvenes a 1 caso por cada 100 adultos mayores. En personas de 65 a 69 años la incidencia es de 1.8 casos por cada 1,000 habitantes en un año y aumenta a 3.1 casos por 1,000 habitantes por año entre 85 y 89 años. Se estima que cada año 200,000 a 600,000 americanos sufrirán un evento de TVP y embolismo pulmonar (EP).

El estudio más importante realizado hasta el momento en este tema a nivel mundial llamado el estudio ENDORSE, ha podido demostrar que una elevada proporción de pacientes hospitalizados tienen riesgo de ETV: un 41% de los pacientes médicos y un 64% de los quirúrgicos. A pesar de esto, una parte importante de los pacientes no reciben la tromboprofilaxis adecuada (fármaco, dosis y duración correcta según las características del paciente y del procedimiento, valoración del riesgo hemorrágico). Así en el mismo estudio, solo un 39% de los pacientes médicos y un 58% de los quirúrgicos con riesgo reciben medicamentos adecuados para prevenir los trombos.

Cuál es la solución a esta situación? Se pueden hacer muchas cosas, entre ellas:
1. Promover la construcción y utilización de guías, protocolos a nivel de las instituciones, planes regionales y nacionales de salud.

2. Aumentar la detección de pacientes en riesgo de ETV. Las guías de la ACCP recomiendan que cada hospital desarrolle sus estrategias para la valoración del riesgo de la ETEV y la implementación de la prevención apropiada para evitar la formación de trombos.

3. Educar al personal médico y paramédico acerca del riesgo de ETV, del perfil del paciente en riesgo y las medidas preventivas. Parece ser que la principal causa de incumplimiento de la tromboprofilaxis es la falta de conciencia acerca del peligro de la ETV.

Al respecto, se han propuesto distintas estrategias de calidad para mejorar la aplicación de la tromboprofilaxis como son: la educación a los clínicos mediante sesiones, diseminación de guías, protocolos, documentos impresos, etc. los sistemas recordatorio y soporte a la prescripción; las auditorias y retroalimentación; la educación a los pacientes; cambios organizativos e incentivos económicos son algunos ejemplos.

Parece ser que la tromboprofilaxis mejoró significativamente después de la aplicación de programas de educación, como sesiones informativas y documentos impresos (43% antes del programa y 58% después).

Finalmente, la incorporación simultanea de múltiples estrategias (programas educativos, herramientas de soporte a la prescripción, recordatorios y alertas, auditorias y retroalimentación) parece ser más efectivo en la mejora de la tromboprofilaxis que la aplicación de estrategias de forma aislada.

Antecedentes
Se han cumplido 106 años de la integración y difusión de la teoría clásica de la coagulación de la sangre, propuesta por Paul Morawitz en 1905. A partir de entonces, se ha vivido una época de avances en el campo de las enfermedades hemorrágicas y trombóticas.

El descubrimiento de los factores de la coagulación y de las reacciones enzimáticas que generan trombina y fibrina, dieron
lugar al desarrollo de pruebas de coagulación cada vez más precisas para diagnosticar los defectos de la hemostasia. El descubrimiento de la heparina y de los anticoagulantes orales, así como de las propiedades antitrombóticas de la aspirina marcaron el camino para el desarrollo de medicamentos antitrombóticos más eficaces.

Las técnicas de separación de las fracciones del plasma permitieron preparar concentrados de factores de coagulación y el conocimiento de los genes que codifican y regulan su síntesis han hecho posible su producción por técnicas de biología molecular. El panorama del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hemorrágicas y trombóticas es inconmensurable y ha hecho posible aplicar técnicas quirúrgicas cada vez más extensas
y eficaces