–(Foto UNAL). La unidad de pago por capitación (UPC) es el núcleo de los recursos que el Gobierno nacional les entrega a las entidades promotoras de salud (EPS) para el funcionamiento del Sistema de Salud. En los últimos años su cálculo ha generado una fuerte disputa debido a que no se ha tenido información suficiente, lo que profundiza la desigualdad e impide la prevención de enfermedades graves en la población. Experta de la Universidad Nacional, UNAL, explica cómo se calcula y se administra, y qué problemas tiene esta fórmula.

La UPC se establece a partir de un estudio técnico que determina cuál puede ser el costo de la atención por cada afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este rubro se le transfiere a la EPS para que atienda a esa persona. En 2024 el valor aproximado en el régimen subsidiado fue de 1.440.000 pesos y del contributivo de 1.250.000 pesos.

“Las fuentes de información disponibles tienen 2 años de anterioridad, es decir que si queremos determinar el valor de la UPC en 2025, pero los datos recolectados son de 2023, y la estimación se está haciendo en 2024 la situación evidencia una complicación para establecer el costo real de la atención”, señala la economista Decsi Astrid Arévalo, investigadora del Grupo de Protección Social de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Colombia (UNAL).

Sobre la composición de la UPC, la experta indica que esta tiene dos elementos: “funciona como un seguro, es más o menos equivalente al cálculo de una prima. Entonces, en el cálculo de la prima estaría: el valor del siniestro más los costos fijos, más los costos variables, más la utilidad. En el Sistema de Salud tendríamos que los costos fijos más los variables más la utilidad están sumados en un porcentaje de administración que se les reconoce a las EPS por hacer la gestión. Para el régimen contributivo el porcentaje es del 10 % y para el subsidiado del 8 %”, explica.

Se trata de establecer cuánto cuesta atender a la población, pero por supuesto no es lo mismo para personas adultas que para menores de edad, es decir que las condiciones de salud de algunos grupos poblacionales requieren más atención y más asistencia en la prestación de servicios, y por lo tanto sale más caro.

En ese sentido, para conocer el valor de la UPC se consideran aspectos como edad, sexo y ubicación del paciente, información que alimenta una matriz que también incluye el tipo de servicio y la fecha en que lo recibe, el diagnóstico, el tratamiento, los medicamentos, los dispositivos que le recomiendan, el lugar donde lo atienden, la entidad que lo atiende, el tipo de IPS, el tipo de contrato entre la EPS y la IPS, etc.

“Toda la información consignada es muy importante para calcular y saber cómo se ha comportado el Sistema de Salud. La matriz es más o menos de 56, o sea que se tendrían 56 agrupamientos, y es lo que reconoce el Gobierno para las EPS”, indica la académica.

Otro elemento para calcular la UPC es cuál será el número de afiliados para el año que se está pronosticando, lo cual se relaciona con que hay nacimientos, muertes y emigración, es decir personas que salen del país, entre otros aspectos. “Hay que tener en cuenta que no todas las personas están afiliadas los 365 días, sino que salen y entran”, anota la académica.

En ese sentido, cada EPS presenta mensualmente su estado de afiliados, y la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) calcula cuál sería el valor global en UPC para ese periodo y lo gira anticipadamente. Con ese dinero las EPS deben pagar las atenciones a la IPS.

“Cuando se creó el Sistema de Salud las EPS asumieron dos encargos importantes: (i) vigilar el riesgo epidemiológico, o sea estar atentas al perfil epidemiológico de la población, y (ii) velar por el riesgo financiero. Es decir que la EPS necesita conocer a su población, saber de qué se enferma, y hacer todos los planes requeridos para atender esas necesidades, y debe hacer los contratos con la IPS de modo que la plata alcance para atender a sus afiliados, tarea que no realizan juiciosamente”.

“Con este esquema nosotros hace rato que debíamos haber sabido cómo es y cómo evoluciona dicho perfil epidemiológico; la EPS debería saber cuál es su población que está en riesgo de sufrir qué tipo de enfermedades y podría anticipar y no esperarse a que la población llegue al hospital en un estadio cuatro de cáncer, por ejemplo”, explica la investigadora.

En relación con el riesgo financiero, este se centra en los tipos de contratos firmados con las IPS y cómo se pagarán, ya sea de pago por capitación, que se pueden pagar anticipadamente, o por contra factura; “algunas EPS se tardan mucho tiempo, incluso más allá de los 180 días previstos para este tipo de trámites, por lo que el riesgo financiero se lo están trasladando a la IPS, que no suelen tener un músculo financiero para soportar el no pago de facturas”, cuestiona.

Así, aunque se trata de planear las atenciones a sus afiliados, es justamente esta situación la que está generando problemas de costos y sobrecostos en el Sistema de Salud del país.

¿Cuáles son los problemas del cálculo de UPC?

La economista Arévalo considera que el primer problema que se está presentando hoy es que no todas las EPS entregan su información; por ejemplo en el último año solo 15 lo hicieron, y de estas solo 8 tenían completa esta información, que se podría trabajar estadísticamente con los programas.

“Es decir, los cálculos se están haciendo con base en la información, en los lugares donde estén esas 8 EPS, y el resto de zonas no entran en el cálculo, no se sabe nada”.

“Al final para algunas zonas se establece un sobreprecio que no está basado en sus necesidades ni en su realidad; por tanto, reciben poco dinero para costos de transporte, por ejemplo; en esos lugares los medicamentos son mucho más costosos por el desplazamiento, muchas hay que ir en avión, en lancha, etc.

Otro problema se relaciona con los hallazgos del análisis adelantado en 2024 para la UPC de 2025, donde se encontraron datos exorbitantes. Por ejemplo, se encontraron casos de un solo paciente con 40.000 traslados en un mes; también había datos de medicamentos con sobreprecios.

Asimismo “se evidenció que las acciones de promoción y prevención de la enfermedad son muy pocas y se realizan en pocas regiones, una situación preocupante en el mediano plazo, ya que esto impactará en el incremento de las hospitalizaciones de los eventos de alto costo, lo que seguirá afectando al Sistema”, concluye la experta. (Información sección ABC de Periódico UNAL).