–Las personas que expresen su voluntad de tener una muerte asistida deberán ser mayores de edad, manifestar claramente su voluntad y padecer una enfermedad terminal. Los médicos, más no las instituciones de salud, pueden negarse a aplicar la eutanasia por objeción de conciencia.

Si un paciente expresa su voluntad de morir dignamente y cumple las dos condiciones que ordena la Resolución, pero no se encuentra en una IPS que no tiene comité, la EPS deberá trasladarlo a una IPS que tenga comité y que pueda realizar el procedimiento.

Los anteriores son aspectos fundamentales de la resolución que reglamentó la eutanasia— muerte digna o muerte asistida–en Colombia y la cual, además permite que los médicos se nieguen a practicarla argumentando objeción de conciencia.

Sin embargo, no permite que haya objeción de conciencia institucional.

Así las cosas, si un médico no quiere hacer el procedimiento por sus convicciones personales, eso se cataloga como objeción de conciencia y eso lo respeta la norma. En ese caso la institución deberá buscar otro médico que realice el procedimiento, declaró el Ministro de Salud , Alejandro Gaviria Uribe, al explicar los alcances de la medida.

En la resolución expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, se establecieron las directrices para la organización y funcionamiento de los Comités que harán efectivo el derecho a morir con dignidad en los términos de la sentencia de la Corte Constitucional.

Estos son los apartes fundamentales de la resolución:

ESTUDIO

En un estudio previo, el Ministerio de Salud definió “los lineamientos para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad en el enfermo en fase terminal”, en el que se detalla que para efectos de la reglamentación se realizó la aleatorización de 3.999 certificados de defunción, en el periodo de enero a abril de 1998 y que posteriormente se envió un cuestionario a los médicos que certificaron la muerte.

Agrega que mediante tres preguntas los investigadores determinaron la aplicación de eutanasia o suicidio asistido. Además se preguntó acerca del tipo de medicamento usado, dosis, vía de administración y tiempo entre la administración y la muerte y complicaciones.

El resultado fue el siguiente: La tasa de respuesta fue de 65 % para médicos generales y 44% para especialistas. Se identificaron 22 casos de eutanasia considerando una incidencia de 1.1%. En relación con los medicamentos se identificó que 13 casos usaron opioides y 11 casos morfina (algunos usaron combinación de medicamentos).

Las dosis empleadas de morfina estuvieron en un rango de 16 mg a 480 mg en las últimas 24 horas. La combinación más frecuente fue opioides con Diazepam IV con un rango de 10 a 120 mg. Insulina y pentotal fueron utilizados en dos casos.

El rango de tiempo para la muerte fue de 4 a 900 minutos (15 minutos o menos en 4 casos, de 1 a 2 horas en 2 casos, y 3 horas o más en 5 casos).

Apartes fundamentales del documento, son los siguientes:

La Corte Constitucional, mediante la sentencia T-970 de 2014, al referirse a la sentencia C-239 de 1997 que declaró que el derecho a morir dignamente es un derecho fundamental, indicó lo siguiente:

[…]La Sentencia C-239 de 1997 si bien dejó en manos del Legislador la regulación del tema, sostuvo que cuando una persona que i) padezca de una enfermedad terminal que le produzca sufrimiento y que iii) manifiesta su voluntad de provocar su muerte, iii) deberá practicársele algún procedimiento médico, normalmente eutanasia, realizado por un profesional de salud, que garantice su derecho a morir dignamente.

Posteriormente, en la sentencia T-970 de 2014, la Alta Corporación encontró que a pesar de existir un precedente constitucional (Sentencia C-239 de 1997), la ausencia de regulación ha impedido que esa garantía se vea realmente materializada. En consecuencia, estableció las condiciones, sujetos activos, sujetos pasivos, contenidos de las obligaciones y forma de garantizar al derecho a morir con dignidad, en aras de asegurar la primacía de la Constitución ante la inexistencia de la reglamentación respectiva.

Para tal fin, en esta última decisión la Corte Constitucional emitió dos órdenes al Ministerio de Salud y Protección Social: (i) Impartir una directriz para que se conformen los Comités Científicos interdisciplinarios que cumplirán las funciones señaladas en la sentencia T-970, entre otras y, (ii) sugerir un protocolo médico que sirva como guía para los médicos “el cual será discutido por expertos de distintas disciplinas y que será referente para los procedimientos tendientes a garantizar el derecho a morir con dignidad”.

Teniendo en cuenta las recomendaciones del Grupo de Trabajo que se constituyó, el Ministro de Salud y Protección Social, en virtud de la complejidad de algunos temas, solicitó una ampliación del término así como la práctica de una audiencia especial para aclarar ciertos tópicos dentro del procedimiento a morir con dignidad objeto del pronunciamiento.

Sin embargo y conforme a lo dispuesto en el Auto 098 de 27 de marzo de 2015, la Honorable Corte Constitucional resolvió “NEGAR las peticiones elevadas por el Ministerio de Salud en relación con los plazos fijados en la Sentencia T-970 de 2014, al igual que la solicitud de Audiencia Especial, de conformidad con la parte motiva de esta providencia”, razón por la cual procedió a “REITERAR los plazos establecidos en esa decisión”.

Teniendo en cuenta el carácter vinculante del precedente constitucional referido al derecho a morir con dignidad, este Ministerio dentro de los plazos establecidos, en primer lugar, adoptó un acto administrativo cuyo objeto es el de establecer la conformación y funcionamiento de los Comités Científicos interdisciplinario para del Derecho a Morir con Dignidad, partiendo de las directrices generales definidas por la Corte Constitucional. Y, en segundo lugar, los presentes lineamientos generales para hacer efectivo el derecho a morir con dignidad del paciente en fase terminal.

De lo anterior se colige, que este documento para discusión contiene los aspectos claves de la atención con la finalidad de dar una orientación a los diferentes actores del Sistema de Seguridad Social en Salud, especialmente al profesional médico, quien es en últimas el sujeto activo en este proceso.

PRÁCTICAS MÉDICAS RECOMENDADAS

En la revisión de la evidencia clínica presente en la literatura se encontró que no existe un protocolo clínico o médico ni guías de práctica clínica que estandaricen intervenciones asistenciales relacionadas con la garantía al derecho a morir con dignidad en el paciente en fase terminal. No obstante, en este documento se sugieren dos orientaciones clínicas que pretenden incentivar a la reflexión al personal médico en aspectos fundamentales de la atención:

(i) Factores pronósticos y criterios de terminalidad en enfermedad oncológica y en enfermedades avanzadas no oncológicas que recopila Navarro Sanz de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, que se presentan en el apartado 5.1 de este documento y, (ii) Protocolo farmacológico para realizar el procedimiento de muerte anticipada para garantizar el derecho a morir con dignidad en los términos de la sentencia T-970 de 2014.

FACTORES PRONÓSTICOS Y CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDAD ONCOLÓGICA Y EN ENFERMEDADES AVANZADAS NO ONCOLÓGICAS ENFERMEDAD ONCOLÓGICA

a. La impresión clínica por sí sola no constituye un parámetro exacto para predecir el pronóstico en pacientes de cáncer en situación terminal (necesidad de modelos que contemplen variables como la situación funcional global, el estado nutricional, etc.)
b. Índice de Karnofsky 40, menor supervivencia.
c. ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 2, menor supervivencia.
d. Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium.
e. La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de vida más el deterioro cognitivo tienen carácter pronóstico 2 semanas.
f. Parámetros analíticos demostrativos en cuidados paliativos de una mayor relación con una mortalidad precoz son: hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia, hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.

ENFERMEDADES AVANZADAS NO ONCOLÓGICAS

Es conocida la dificultad que existe para determinar cuando un paciente con enfermedad avanzada no maligna entra en fase Terminal. La razón principal radica la dificultad en establecer criterios capaces de identificar un pronóstico de supervivencia = 6 meses en estos pacientes.

Debido a esta dificultad es fundamental realizar una Valoración Multidimensional Individualizada (VMI) (Escalas de valoración de las Actividades Básicas e Instrumentales de la Vida Diaria (ABIVD), exámenes cognitivos como los tests de Pfeiffer y Folstein, escalas de depresión, etc.).

Existen otras variables que nos ayudan junto con la valoración a establecer el pronóstico: a) la edad como indicador de comorbilidad y “fragilidad” (El síndrome de Declive es en muchos casos una situación que proviniendo desde la fragilidad acabará conllevando situaciones irreversibles); b) el tiempo de evolución del proceso causante de discapacidad; c) el estado nutricional; d) el deterioro cognitivo; e) la depresión y f) la falta de un adecuado soporte socio familiar

Aunque estimar el pronóstico es una ciencia inexacta, no debe ser motivo para que evitemos hablar del mismo con los enfermos y/o la familia. Debemos de tener presente que un número no despreciable de estos pacientes morirán repentinamente; por lo que no tenemos que caer en el “nihilismo” del pronóstico. A modo de práctica clínica, como señala Scout A. Murria et al., cuando monitoricemos indicadores pronósticos y observemos un declive progresivo e irreversible del paciente, nos debemos preguntar ¿me sorprendería si mi paciente muriera en los próximos 12 meses?

Si la respuesta es no, necesitamos dar al paciente y familia la oportunidad de planificar una buena muerte, cuando le corresponda, planificando unos adecuados cuidados al final de la vida.

Criterios generales para determinar el pronóstico (National Hospice Organization)

I.- Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnóstico específico, varios diagnósticos o sin un diagnóstico claramente definido. El paciente y/o familia están informados de la situación.
II.- Paciente y/o familia, previa información-comunicación, han elegido tratamiento de control de síntomas sobre tratamiento curativo.

III.- Paciente presenta alguno de los siguientes:

A: Documentación clínica de progresión de la enfermedad que puede incluir:

1) Progresión enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones, estudios complementarios, etc.
2) Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los últimos 6 meses.
3) Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.
4) Objetivación de un declive funcional reciente:
a) Declive reciente en pacientes con reducción previa de la funcionalidad por enfermedad crónica (ej. paciente con paraplejia crónica por alteración de la médula espinal que recientemente es diagnosticado de un cáncer).

b) Disminución funcional documentada por:

• de Karnofsky 50
• Dependencia en al menos 3 ABVD (bañarse, vestirse, comer, transferencias, continencia, capacidad de deambular independiente. al baño).

B: Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal:

1) Pérdida de 10% del peso de forma no intencionada en los últimos 6 meses.
2) .5 g/dl

Nivel de evidencia III (basada en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos, como en estos guidelines). Recomendación C (no suficiente evidencia científica).

ENFERMEDAD PULMONAR AVANZADA: OCFA

El Medicare Hospice de USA considera que la situación de enfermedad terminal pulmonar viene definida por los siguientes criterios:

1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
2. Progresión de la enfermedad evidenciada por incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias
3. Hipoxemia, pO2 55 mm Hg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50 mm Hg
4. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
5. Pérdida de peso no intencionada de 10% durante los últimos seis meses.
6. Taquicardia de 100 ppm en reposo.

INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA

La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la insuficiencia cardíaca avanzada es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de trasplante cardíaco.

Son factores pronóstico relacionados con la SET

1. Disnea grado IV de la NYHA
2. Fracción de eyección del 20%
3. Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.
4. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento Antiarrítmico
Nivel de evidencia III (basada en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos, como en estos guidelines). Recomendación C (no suficiente evidencia científica).

ENFERMEDAD PULMONAR AVANZADA: OCFA

El Medicare Hospice de USA considera que la situación de enfermedad terminal pulmonar viene definida por los siguientes criterios:

1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
2. Progresión de la enfermedad evidenciada por incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias
3. Hipoxemia, pO2 55 mm Hg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50 mm Hg
4. Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
5. Pérdida de peso no intencionada de 10% durante los últimos seis meses.
6. Taquicardia de 100 ppm en reposo.

INSUFICIENCIA CARDÍACA AVANZADA

La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la insuficiencia cardíaca avanzada es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de trasplante cardíaco.

Son factores pronóstico relacionados con la SET
1. Disnea grado IV de la NYHA
2. Fracción de eyección del 20%
3. Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.
4. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento Antiarrítmico

DEMENCIAS MUY EVOLUCIONADAS Y ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CRÓNICA AVANZADA

En estos pacientes también existe dificultad para hacer pronósticos a medio plazo. Existen múltiples factores que si son considerados nos ayudarán a individualizar la toma de decisiones y/ a decidir el esfuerzo diagnóstico y terapéutico a emplear.

Entre otros cabe destacar:

1. Edad 70 años
2. FAST (Functional Assessment Staging) 7c
3. Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination 14)
4. Dependencia absoluta
5. Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias, respiratorias-, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,…)
6. Disfagia
7. Desnutrición
8. Úlceras por presión refractarias grado 3-4

Los niveles de evidencia, en la mayoría de los estudios sobre los factores pronósticos comentados antes, oscilan entre II- (estudios de cohorte o caso-control)-II.3 (estudios comparativos) y III (experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos); es decir entre una evidencia científica aceptable y una no suficiente evidencia científica. No obstante es aconsejable hacer estudios con los que podamos establecer modelos de predicción de mortalidad con el fin de ayudar a realizar la toma de decisiones e iniciar la discusión de los cuidados al final de la vida en pacientes con enfermedades avanzadas no malignas.

La VMI de cada paciente nos ayudará a ver globalmente la situación del mismo así como a personalizar las decisiones, que deben estar basadas en el juicio clínico apoyado sobre los factores pronósticos citados, así como en las opiniones y deseos del paciente, familia y del equipo multidisciplinar.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• No es posible determinar o recomendar un esquema farmacológico específico para llevar a cabo el procedimiento de muerte anticipada para garantizar el derecho a la muerte digna, dada la amplia variabilidad y heterogeneidad tanto de grupos farmacológicos, sus combinaciones y usos.

• Se hace referencia que el procedimiento aquí analizado es el de eutanasia

• La administración de esquemas farmacológicos para el procedimiento de muerte anticipada puede generar eventos adversos y complicaciones en un amplio rango, como vómito, náusea, espasmos y mioclonía, así como prolongación del tiempo hasta la muerte.

• Es necesario que los profesionales de la salud tengan un adecuado conocimiento del tipo de fármacos, combinaciones y dosis a emplear así como sus posibles complicaciones y eventos adversos, con el fin de asegurar una muerte sin dolor y sufrimiento.

• La literatura encontrada es de baja calidad, lo que no permite brindar una recomendación acerca del protocolo farmacológico del procedimiento objeto de análisis. Dado lo anterior se contempla la necesidad de realizar un consenso de expertos formal con expertos clínicos/temáticos para determinar el posible esquema o esquemas farmacológicos.